様式第 号 第６条関係
成 月 日 つく 市保育士等処遇改善助成金交付申請書兼請求書
つく 市長 宛
つく 市保育士等処遇改善助成金 交付 受けたい ，次 関係書類 添え 申請しま す。
フリガ ツクバ ヨウコ 性 別 男 女
氏 筑波 幼子 ㊞ 生 月日 昭和●● ●●月●●日
住 所
〒305-8555
つくば市研究学園１－１－１
電話番号 090 ― 1111 ― 2222
勤務先につい
勤務先 称 つくば市役所保育園
就労 月日 平成●● ●●月●●日 業務 容 保育業務 そ 他
助成金 交付申請額及び請求額につい
月 額 30,000
期 間 成 29 月 成 30 月ま
市 助成金 事務 処理す ため，上記期間 勤務状況に関し，上記勤務先 市に提供す こ につい 意いたします。また，私 意し い 旨 上記勤務先に伝え 構いませ 。
成●● ●●月●●日
申請者署 筑波 幼子
振込先口座
銀行 信用金庫 信用組合 農業協 組合
本店 支店 支所 出張所
種
目 口座番号
金融機関コ 店舗コ 普
通
3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 2 2 2
フリガ ツクバ ヨウコ
口座 義人
筑波 幼子
※ 申請者本人 義 口座に限 ます。
添付書類 勤務証明書 保育士登録証 写し又 幼稚園教諭普通免許状 写し
開始月…就労年月日又 申請月 い れ 遅い方
終了月…開始月 同年度 月
●● ●●
必 次 点を添え 提出し く い。
勤務証明書 勤務先施設 作成 れ も
保育士 録証 写し 行 れ い い場合
幼稚園教諭普通免許上 写し も可
既 勤務を開始し い も，申請 就労開始月 翌月
以 降 っ 場 合 ， 申請 月 分 助 成
ま 注意く い。
